英國NHS的困頓與川普的醫改

美國總統川普上任第一天簽署的第一份總統行政令，就是廢除奧巴馬執政八年來最重要的內政政策「平價醫療法案」。（Getty Images）

社會主義形式的英國NHS醫療服務體系陷入嚴重困境，不僅病患無法獲得充足醫療資源，醫生也疲於奔命因而發起大罷工，NHS還使國家財政負擔沉重。

而在美國，具有社會主義色彩的奧巴馬醫改政策ACA同樣不得人心，在川普上任第一天就被廢除，將進行改革。

文 _ 王華

「生、老、病、死」人生最重要的幾件大事都與所在國的醫療保健系統息息相關，不同國家採用的衛生保健政策也深刻體現出國與國的差異，以及彼此的共性。

美國總統川普（又譯特朗普）上任第一天簽署的第一份總統行政令，就是廢除奧巴馬執政八年來最重要的內政政策「平價醫療法案」（Patient Protection and Affordable Care Act, ACA），而上任第8天，川普在白宮接見了英國首相特里莎．梅。

在醫保方面，儘管英國和美國曾經是矛盾的兩極：英國推行的是由國家出錢的全民醫保，而美國是由市場決定的個人醫保，然而隨著時間的考驗，人們發現，兩者在不知不覺中在往中間靠。

奧巴馬醫改政策的美好意願落空

具有社會主義色彩的奧巴馬醫改政策ACA，其初衷是為弱勢者謀福利，讓原本沒有醫療保險的窮人也能享有醫保，不過由於不切實際，負擔太重，最後不得人心。

從2006年開始的平價醫療法案，禁止保險公司拒絕那些已經患有疾病的申請人；孩子可以享受父母保險直到26歲；民眾可享受免費的預防醫療護理措施。在奧巴馬醫改之前，保險公司和醫保制度只支付看病和檢查的費用，如果病人短時間內再次回到醫院，醫院還會為此受到處罰。

奧巴馬把3200萬沒有保險的美國民眾納入醫保體系，使美國醫保覆蓋率從85％提升至95％，接近全民醫保，不過10年成本約計兩萬億美元，也就是說，原有的85％的醫保擁有者要為10％的新增醫保受益者承擔一些成本，作為美國占最多人數的中產階級，他們要交更多的錢來替窮人或者弱者負擔部分保費。

這種改變帶來的結果是老年人、多病者的保費被降低，年輕人、健康人群的保費被提高，以一位居住在威斯康辛州密爾沃基的年輕男士為例，他每月支付的醫療保費將由原來的58美元，提高到175美元。

奧巴馬這種類似劫富濟貧的醫改，令全社會怨聲載道，這也是其失去大選的原因之一。去年11月10日，川普競選獲勝兩天後，他成立了自己的政府官方網站，取名「大國復興」（greatagain.gov），在「醫療改革」欄目，川普政府將用一系列措施取代ACA，包括「建立個人健康儲蓄帳戶、建立以患者為中心的醫療系統、立法減輕家庭和企業負擔、允許保險跨州購買，充分引入市場機制、聯合聯邦和州政府，重建高風險人群數據庫」等措施。

對奧巴馬這種「以中產階級補貼窮人」的方式，眾多國家都保持著高度的謹慎，如英國、法國都是以國家財政兜底的方式來彌合這種差別，而不是由中產階級買單，畢竟中產階級是國家最具活力，納稅最多的群體，不能給「夾心層」太多的負擔，不過，國家兜底，又能兜住多少、兜住多久呢？

英國NHS醫療體系難以承受的重負

NHS（National Health Service）國家醫療服務體系，是英國在二戰後首創，於1948年正式實施的由政府稅收統一支付的，以「醫院專科醫療服務」+「全科醫生為基礎的社區衛生服務」構成的全民醫療服務，簡單的說，其本質是一種以稅收為基礎的全民醫療服務，它創立之初簡直就是共產主義醫療制度的典範，第一條原則就是按需分配。然而50多年實施下來，已經面目大變了。

NHS是英國在二戰後首創，1948年正式實施的全民醫療服務，創立之初簡直是共產主義醫療制度的典範。50多年實施下來，不得人心。圖為英國倫敦街頭。（Getty Images）

按照剛剛建立時候的計畫，醫療機構全部國有化，醫生固定工資，患者有病沒病隨時都可以去全科醫生（也稱家庭醫生，GP）那裡報到，只要覺得有必要，隨時可以轉診專科醫院。直接結果就是醫院爆滿，於是NHS就出現了這樣的規定：9％的患者應該在13周內獲得專科醫生診治，其餘26周內診治；手術的等待時間一般不超過18個月。1978年巔峰時期，在英格蘭地區等待手術的患者多達67萬人，做個外科手術動不動等個20個星期……國家公立醫院的HNS不堪重負，直接導致了私立醫院和保險機構的擴張，代價就是患者自費。

於是NHS先後進行了至少六次改革，收效甚微，英國到處依舊是醫院缺錢和患者長時間等待這個相同的場景。雖然國家預算逐年增長，如2009年的醫療費用占GDP比例就已經高達8.9％，依然不能滿足群眾日益增長的醫療需求，各類成本費用日益攀升，NHS醫改唯一明顯下降的是人均病床數量，從1950年的千人10.8，降到了千人3.4，這直接意味著患者的等待時間會更長。

醫院醜聞促英國官方改革健保

為英國人視為榮耀的NHS，在2007年還鬧出了斯塔福醫療醜聞。

茱莉．貝利（Julie Bailey）高齡88歲的母親因身體不適，於7月住進斯塔福郡醫院（Stafford Hospital ），但幾個月後便不幸過世。貝利公開控訴醫院，稱醫院的各種疏忽怠慢，認為參差不齊的醫療素質才是導致病人身亡的原因，遂發起了「治療NHS」（Cure the NHS）的公民運動。擁有相同遭遇的家屬與病患也陸續出面曝光醫護照料的疏失，如無人照料的病患必須從花瓶喝水才能止渴。

2010年卡梅倫上任後，推動英國政府展開調查，並以此為契機推動全面性的「健保改革」。2013年官方委託的調查學者給出報告：在2005年到2009年間，至少有400至1200起就醫不治案例，與醫護人力嚴重不足、未獲妥善照護有直接關係。

要了解英國免費公共醫療制度所面臨的困境，得先從NHS健保組織與人力分配談起。

NHS的醫院主要區分為NHS Foundation Trust與NHS Trust，後者由衛生部直接管理，前者則是半獨立於衛生部之外、「以社區服務為主」的綜合性醫院，其預算權仍掌控在衛生部手中，但卻仍擁有保留年度盈餘的自由，從而遊走在「公立」與「私立」之間的模糊地帶。另外，NHS的醫生具有「獨立承攬人」的特殊法定身分，由政府決定基本薪資與工作時數，他們既不是公務員，但又有國家撥款。

保守黨的卡梅倫上臺後，推出醫改白皮書，則是「英國醫療史上最大的變革」，在歷經18個月的激烈爭辯後，2012年終於推出了《衛生與社會照顧法》（Social and Health Care Act）。

組織上，卡梅倫先是廢除了原先管理Foundation Trust的衛生策略管理局（SHA）和初級醫療信託（PCT）兩個單位，取而代之的是以自僱性質的家庭醫生GP為核心的「臨床醫療委託團」（Clincal Commissioing Group, CCG）。政府直接砍除了中間若干個管理階層，並希望扁平化的組織改造，為節省更多資源。

同時，NHS賦予CCG更多經費運用的決定權，也鼓勵更多公立醫院轉變成「半私人」的Foundation Trust，讓醫療資源更加「市場化」，很多人認為這就是公醫制「私有化」的開端。

外界分析，卡梅倫這一法案每年可為NHS省下至少17億英鎊的開支，但2012年同一年，英國醫師協會（BMA）就發起了首次罷工，抗議新政府把手伸進2008年才與工黨政府協議調整過的退休金制度。接下來的幾年，醫方與政府不斷展開談判，卻又一次次的重上街頭。

英國醫生工會發起大罷工

類似於工會性質的醫師協會BMA，針對NHS公立醫院的醫生雇傭合約的談判，已與英國政府拉扯多年，但在2015年卻因首相卡梅倫宣布「七天看診」的新政策，讓談判正式破局。英國政府計畫延長家庭醫生（GP）的總看診時數——每周七天，每天早上八點到晚上八點——來減輕公立醫院的看診壓力，好讓全英國都可享有「更靈活與便捷」的醫療服務。

同時，英國政府就NHS醫生的工資給出了新規定，結果導致了2016年4月26日和27日，英格蘭地區4.5萬名初級醫生（junior doctors，類似臺灣的住院醫生）就薪水改革進行全面罷工，這是NHS有史以來首次所有部門都有醫生參與的罷工，包括急診室、加護病房跟產房，全面停擺，總計影響1萬3000宗手術跟至少10萬件門診。

前英國首相卡梅倫雖進行「英國醫療史上最大變革」，卻加大醫方與政府的衝突，醫生多次走上街頭。圖為2016年4月26日英格蘭4.5萬名初級醫生罷工。（Getty Images）

雙方主要爭議點是，政府口中的「基本薪資上調11％」，在初級醫生眼中只是「變相減薪」，因為政府把原來的五天平日班、兩天假日班的制度，改為六天平日班、一天假日班，假日班每小時的工資比平日班高很多，這樣實際上就減低了那些經常周六工作的年輕初級醫生的收入。英國醫師協會聲稱，總體上等於變相減薪高達30％。

在NHS，工作最辛苦的就是一線的初級醫生和護士們。據英國醫學總會2016年的年度調查，英格蘭地區的5萬7000名初級醫生中，每4人中就有1人（24.4％）受苦於嚴重的睡眠不足，超過8成的初級醫生更表示自己的工作「壓力過重」，難以承受。

在NHS，論資排輩非常嚴重，初級醫生工作時間最長，工資最低，沒有說話權，事事都得聽高級醫生的，還要面臨各種安全評估，很壓抑、很被動。（Getty Images）

華裔醫生爆NHS內幕深

陳醫生1990年代從大陸來到英國後，一直在NHS當醫生。他概況地說，NHS搞的實質就是社會主義那一套，聽著好聽，但做起來卻非常難，他指出，初級醫生的罷工，表面上是錢的問題，背後的內幕很深。

「比如在NHS，論資排輩非常嚴重，大學生畢業後來到公立醫院，就是在第一線幹活，他們幹活時間最長，工資最低，還要聽資格老的人發號施令。他們每天十多個小時，一周工作60小時的相當多。在NHS，你想提升職位，就需要寫文章、搞創新，每天日常工作量這麼大，他們基本上沒有精力幹別的。初級醫生在NHS是沒有說話權的，他們事事都得聽高級醫生的，而且還要面臨各種安全評估，很壓抑、很被動。

NHS缺醫生，但由於待遇不好，很多醫生跳槽到私立醫院工作，對那些自僱型的醫生，有註冊號碼能獨立經營的，NHS又用高價把他們請回來，這樣惡性循環，讓醫院人手越來越缺，壓在初級醫生的工作量也就越來越大。

據《衛報》調查，80％的初級醫生經歷過職場霸凌，心裡都積攢了很多怨氣，所以工會一號召，罷工就發生了。但工資不是全部原因，還有官僚制度的不公和歧視等問題。

醫生看一個病人，不光要實際治療，還要做記錄，記錄工作也很繁瑣，花費很多時間。NHS內部的官僚作風，管理人員的人浮於事，簡直太嚴重了。經常每天早上先是喝咖啡，然後開會，一開幾個小時，東拉西扯的，真正看病人、討論實際問題的時間卻很短，就這麼消磨時光。那些高級管理人員簡直活得太舒服了。

對於我們外來人來說，NHS還搞歧視。當然，表面上他們做得很公平，但你真正生活在那，你就能感受到那種歧視的壓力。

比如，好藥你開不出來，快速管道你安排不了，這些都是無形的歧視。我聽說NHS員工離職前找律師告他們搞歧視，結果NHS賠了不少錢。

以前我們在中國看病，一到醫院就會給你安排各種檢查，查血、查尿、CT、B超等，當然有些大陸醫院就是為了掙檢查費；但在英國，除非你症狀非常明顯，醫生才會讓你做某項檢查，經常是檢查嚴重滯後，病人太多，醫院應付不了。」

NHS的改革僵局

卡梅倫辭職後，女首相梅依舊任命原來的衛生部長，繼續強力推進新的合約新法。如為了避免NHS赤字而緊縮預算的配套政策還包括：取消對在校護理學生的補助。原本護理科的學生在校期間每年可從NHS獲得1000到4000英鎊不等的無償補助，亦不用繳交學費。

女首相梅上任後依舊繼續強力推進新的合約新法。NHS的改革繼續陷入僵局。圖為2016年4月6日，曼徹斯特NHS醫生發起罷工抗議。（Getty Images）

新政施行後，這筆福利被取消，雖然每年估計可為NHS省下8億的經費，但導致相應醫學護理方面的學生人數下降了20％。

目前在英國，每10個醫生中就有1名歐盟籍醫生，整個NHS系統裡更有5％的醫事從業者來自於歐陸，隨著英國脫離歐盟，他們未來的工作簽證和居留權問題若出現問題，那對NHS更是雪上加霜。

在2016年4月的醫生大罷工結束後，5月19日，醫生工會BMA與英國衛生部達成了妥協，然而一個多月後的醫師投票，又否決了該協調方案，雙方共識再度歸零。隨後工會計畫在9月的罷工，也宣布停止。但由於諸多矛盾沒有解決，日後還會發生怎樣的衝突，人們都在擔憂。

回頭來看，目前不管是美國還是英國，還有中國，醫療改革都在艱難地摸索中。既要公平，又要效率，此事難全。不過，就像左右腿相繼交替前行一樣，這個全球性的難題，只能在人們一次次的改變中前行。◇