奥巴马最近在推动全民医疗政策时困难重重，不仅共和党的议员反对，民主党内部的争议也不断。尽管挑战美国庞大的医改制度十分艰钜，但奥巴马知道，推动全民医疗的总统必将获得与罗斯福同等的历史地位。

美国拥有世界上最昂贵的医疗系统。二零零八年美国医疗花费两万多亿美金。相比而言，直到今年，美国财政赤字才首次超过一万亿美元，却已经令美国和世界各国忧心忡忡。二零零四年美国的医疗费用为一点九万亿美元，占GDP的16％，是经合组织发达国家平均水平的两倍。美国却也是唯一一个医疗保险没有覆盖全民的发达国家，大约四千五百万美国人没有医疗保险，而多数美国人则从雇主获取医疗保险服务。

美国人每花六美元，就有一美元用于医疗。然而，高昂的费用不代表有效率。虽然美国的医疗系统有着世界一流的创新能力，但不断上涨的医疗费用、不均衡的医疗质量、越来越多的无保险人群，一直困扰着美国的学者、政治家和公众。

美国总统奥巴马将健保改革列为重要施政计画，其医保改革计画意在使所有美国人享受可以负担的医疗保险服务，同时降低医疗费用。现阶段奥巴马的改革计画涉及金额大约一万亿美元。反对改革者认为，这一计画将迫使政府大幅度加税，同时导致政府过度插手医疗制度。

奥巴马七月一日在弗吉尼亚一所社区大学推销医疗改革方案，倾听一名肾癌患者无法获得医疗保险和工作机会的处境后，承诺帮助其寻找出路。（Getty Images）

美国医疗系统的演变

一百年前的美国，医疗系统和今天完全不同。当时的美国人习惯请医生上门，医疗支出自己负担，就像家庭的其他支出一样。一九二零年之后，随着保险业的兴起，美国的医疗保险也随之启动。随着医学技术的发展，影像学的兴起，与大批就业人口涌进护士行业，美国的医院的医疗质量突然有了突破，人们开始改变观念，到医院就医，而不是像以前因为恐惧感染而宁愿在家里就医。

第二次世界大战后的美国进入了一个黄金时期，由医生主导的，由进行科研与教学的医学院和其附属医院作为医院行业的主干力量，带动了美国医院行业的发展。医院数量从七百多家猛增到六千多所。其典型的运营模式为：在耗费巨资修建的医院大楼里，集中了先进的医疗技术手段以及训练有素、随叫随到的医生，患者的数量也很多，医院的收入足以弥补巨额的固定成本。

传统上，企业的雇主为他们的雇员支付医疗保费给保险公司，而保险公司（承保人）付款给医疗服务的提供者（包括医师、医院、家居照护机构、疗养院、或药局）。在这个系统之下，医师决定病人该接受何种治疗、治疗的程度、以及谁该提供医疗服务。医疗费用通常由医疗服务的提供者单方面决定，保险公司只单纯的支付医疗帐单。雇主和保险公司将决定医疗提供者的所得以及付款的方式。在这样的运作模式下，医生和保险业者主导了医疗的收费，对两者而言，成本并不是一个问题，这便造成了美国现代医疗体系中医疗成本的居高不下问题。

在一九九零年代，美国的医疗系统陷入医疗浪费和医疗资源分配不均的两难。有些拥有完备医疗保障的人，接受不必要的医疗服务；而另一些没有保险（一九九六年，有四千万以上的美国人没有医疗保险），或是医疗保险不健全的人，他们接受必要的医疗服务的权利却被剥夺。

不过在过去的几年之中，美国的医疗制度却有划时代的转变。这个重大的改革源自于一个新的观念“受管理照护”（Managed care）。“受管理照护”发展出美国的病人、保险公司、和医护人员间新的互动关系。现在的医疗保险已经不是保险，而是一种日常的福利。扣除每次看医生所象征性收取的自付垫底（co-pay）后，医疗保险包了几乎所有的帐单。它已不纯是一种风险控制的手段。大量普通人能够承受，能够负担的医疗支出，也要转一道手，经由第三者支付。

从买保险的人（policy holder）的角度来看：保费提高了，因为首先保险负责的医疗内容多了，其次保险公司的服务和利润也是出自保费。因为保费的提高，一部份工作的穷人买不起保险了。本来，他们有能力负担小病小灾的费用，也买得起传统意义上的保险。现在，他们也能自掏腰包支付小病小灾的费用，但买不起现代意义的保险了。从保险公司的角度来看，他们抢到了一大笔生意。

因此，“受管理照护”可以说是美国医疗系统的一项重大变革。过去医疗人员，特别是医师，决定一切医疗行为的权力不再，医师必须和雇主以及保险公司分享他们的决定权。这深深地改变了医师在医疗系统中所扮演的角色。

美国医疗的付费制度

印象中，美国是个社会福利制度健全的国家，医疗保健制度应该也不例外。但是目前却有四千五百万到五千万美国人没有医疗保险。主要的原因是在以就职为基础的制度下，有些雇主不愿意替员工投保（理由是逐年攀升的保费和企业规模的缩减使得雇主无法负担）；或者有些人属于非受雇者，或是处于临时失业的状态。虽然这些人无法负担私人医疗保险的保费，他们却未达到能够受益于医疗保险制和医疗补助制的标准。

由于近年来的经济衰退，许多人因为被辞退、被迫换工作、离婚或提前退休，而暂停或甚至永久性的失去健保的涵盖。不过即使有健保，目前大部份保险公司却限制了人们寻求所需医疗的机会。理由是为了减少支出，保险公司不包括某些治疗或检查，像预防注射和乳房X线照片。他们也拒绝包括投保前已患上的疾病，而且对受益额度（benefit）加以限制，或者采取自付垫底（co-pay）制度。

美国目前并没有全国性的医疗保健系统，由联邦政府管理的医疗组织只有医疗保险制和医疗补助制两种。虽然都是社会福利的一部份，前者属于老人医疗照护，后者则是针对残障者和低收入户。

美国医疗保险制度复杂，因时地不同而有不同的方式，大致上分为自付费用、个人的私人保险、以就职为基础的团体私人保险，及政府资助等四种。

奥巴马为何要搞医疗改革？

美国政府和社会尝试了多种经济管理手段来控制医疗费用，基本上是不成功的。人口老化，慢性病和残疾，全国缺乏统一协调的医疗服务，这是让美国政府头痛的三大医疗健康难题。每年花费近两万亿美金的美国医疗系统和美国人的健康维护和促进几乎没有什么关系。

毫无疑问，如果政府给出改革的时机和方式，必定引起非常大的质疑。但其目的还是值得称赞的，这是任何中间派议员都会认可的目的。大部份美国人希望进行医疗改革，并且愿意为此支付一定代价。奥巴马知道，给予美国全民医疗的总统必将获得与富兰克林．德兰诺．罗斯福同等的历史地位。

而他正有这个打算。

近几十年来美国医疗保险费增长速度超过工资增长速度。企业、个人和政府面临越来越沉重的经济负担。上世纪一九七零年代企业为雇员提供医疗保险的比例为70％，二零零四年这一数字为50％，下降了20％。企业削减医疗保险的趋势在低技术含量行业及小企业中尤为明显。同时为退休雇员提供的雇主型医疗保险也在缩减。企业提供医疗保险比例下降，意味着更多的人进入医疗救助、医疗照顾行列，这加大了政府的财政负担。反过来，为改善财政状况，政府也被迫采取相应措施。例如，马里兰州为了保护州的医疗救助系统，制订相关法律，要求所有大企业至少将工资总额的8％花费在医疗保险上。

奥巴马说：“美国医保费用开支巨大就像一枚定时炸弹，因此必须尽全力推动医疗改革。”他还说：“如果我们不控制成本，就不能控制财政赤字。如果不进行医改，你们的保险金额和现款支付费用仍然会飙升。如果我们不采取行动，每天将有一万四千名美国人失去医疗保险。”

国会正在讨论民主党的医改法案，这法案同样是重磅炸弹，其耗费绝对不止民主党说的十年一万多亿。如果按照计画进行，在头五年投入17％，在第二阶段再投入剩下的83％，随着成本逐年攀升，等法案全部实施，该项计画开支将超过两万三千亿，平均每年两千三百亿。这将是政府和民众巨大的负担，而且不仅如此，同样惊人的是，〈总量控制与交易制度法案〉，专家预计其成本是两万亿。

奥巴马的健保改革方案

（一）降低医疗费用；
（二）优先让儿童与失业者纳入保险；
（三）五年内全美实施电子病历；
（四）增加健康促进与疾病预防的费用；
（五）投资在临床有效性的研究，设法找到较有成本效益的治疗，将钱花在刀口上；
（六）病人安全与医疗品质改善。

为了医改顺利过关，奥巴马不惜亲自上阵，以竞选时举办系列市民论坛的方式，到美国各地介绍其健保改革方案详情，甚至要求国会干脆在八月份休会前就一鼓作气把这项立法就投票表决了事。

现在民主党在美国国会两院都掌握了优势，本应是通过法案的最佳时机，但却无法取得足够票数以让法案在休会前顺利通过，主要原因是民主党内部对于成本是否会失控深感不安。民主党人士对于如何筹措这笔可观的经费意见分歧，更担心会使政府赤字加重恶化，而引爆另一场经济灾难。

美国国会预算处估计，若是根据奥巴马的计画来推行健保，未来十年美国的政府赤字将会增加两千三百九十亿美元。这项惊人的数字令许多偏保守立场的民主党籍国会议员裹足不前，坚持在未协调出可行的经费来源前，不应让健保改革法案匆促过关。

奥巴马的改革方案如果通过，将在未来十年花费近一万亿美元，参众两院经过审计认为需要九千亿美元，那么钱从那里来？奥巴马竞选时说给富人加税，不给中产家庭加税。他的确是给富人加税了，比如全民健保草案对年收入逾百万的人的所得税增加5.4％，对“所谓的富人”（年收入超过二十八万美元的人）也增加了所得税。除了针对富人外，以下都是可能的出处，但还需要参议院和众议院通过法案才会实施。

削减医疗保险制和医疗补助制的支出，将提供四千六百五十亿美元，当然，医生和保险公司将收入降低，提供的医疗质量缩水。

对富人征税，众院民主党支持，共和党人和部份民主党人反对，可提供五千四百四十亿美元。个人收入在二十八万以上或者家庭收入超过三十五万以上，多出的部份将被再多抽走1.0～5.4％。

对雇员健康保险福利征税，参议院支持，工会强烈反对，美国政府可多收入四千一百八十五亿美元。对不提供健康保险的雇主罚款，预计收入一千六百三十亿美元。对苏打汽水和酒类征税，一罐汽水收三分钱，一瓶啤酒或一杯葡萄酒收十四分钱，预计收入一千一百三十亿美元。限制富人的避税条款，预计收入二千六百七十亿美元。

健保改革方案的后效应

美国次贷危机不断扩散蔓延，在二零零八年引发全球金融动荡，导致发达经济体整体衰退，全球经济大幅减速，美国经济过度消费被认为是重要原因之一。过度消费是美国经济一九九零年以来持续透支的主要形式，服务消费过度是美国经济过度消费的基本形式，而美国消费服务过度最明显的特征是医疗卫生开支比重大幅上升。医疗改革计画成本相当庞大，将使美国现在庞大的财政赤字雪上加霜，会进一步拖累美元。而且该项改革所需要的亿万资金来源何来？有分析人士指出，其融资方案可能是增加借款或印制钞票。这相对而言会迫使美元承载庞大的贬值压力。

国会中的共和党议员们仍是医改方案通过的巨大阻力。他们认为，奥巴马的提案无异于政府接管医疗界，而且他们反对通过对美国富人增税的方式来支付实施医改方案的费用。他们说，美国人感到关切的是，奥巴马的建议可能会导致政府过度干预人们的生活，甚至让美国从此步入“高税收、高福利”的国度，削弱美国的竞争力。

抗议者认为，奥巴马的医疗改革可能会导致政府过度干预人民生活，甚至让美国从此步入“高税收、高福利”的国度，削弱美国的竞争力。（Getty Images）

美孚石油公司的创始人洛克菲勒曾经给自己的孩子写过一封信，用来忠告他们过份慈善的危害，并解释自己在捐款问题上的原则。这封信说道“如果你想使一个人残废，只要给他一对拐杖，再等上几个月就能达到目的；换句话说，如果在一定时间内你给免费的午餐，他就会养成不劳而获的习惯。”从此洛克菲勒的“天下没有白吃的午餐。”的这封信广为流传，常常激励人们自强自力。

经济学上著名的排挤效应（Crowd-Out），所谓国进民退，将在此大行其道。无需担心盈利的政府如果提供了既便宜又优质的保险，那么雇主当然愿意选择缴费而把责任讬付给国营保险体系。在这种状况下，关注利润的私营保险公司将无法与垄断资源的政府保险体系展开公平的竞争，而不得不退出医疗保险行业，最终国营医保取代现行的私营医保是迟早的事情。罗伯特．伍德．詹森基金会（Robert Wood Johnson Foundation）在研究了二十二份政府保险计画和私营保险覆盖面之间的关系之后，发现“政府保障计画最终将无法避免取代私营保险”。

世上没有免费午餐，自然也没有免费医疗。医疗都是有开销的，无非是你接受医疗服务的时候，从自己腰包里掏钱，或是接受医疗服务之前，以纳税的名义被扣掉一笔钱。美国人会不会欢迎自己的健康由国家统一管理？奥巴马的改革法案是否通过可能会给我们一个答案。◇

八月十一日起上千位低收入没有医疗保险的民众前往洛杉矶英格伍德会堂，接受由偏远地区医疗服务所赞助免费医疗服务。
（AFP）