据统计，美国每年约有一点二万亿美元的医疗保健费被浪费。过多的医疗测试、繁琐的报销表格、过度使用急诊室资源、医药错误等，环环相扣的医疗体系就好像一只庞大的怪兽年年吞噬着美国的财政。

在华盛顿DC居住的张女士，三岁的儿子Jimmy吃饭时不小心被一根鱼刺卡在喉咙，去医院的急诊室请医生帮忙。按照医院的要求做X光透视，鱼刺不大，X光透视什么也没有看出来，Jimmy再被领到CT室，横扫、纵扫、左扫、右扫，仍然没有看到。最后只能先麻醉下喉镜，用镊子夹出来。

医院的帐单是一万两千美元。

虽然有保险公司付帐单，但在中国也是医生的张女士对此仍然相当不满和不解，因为她早知道只需要用镊子就可以解决问题，但复杂的美国医疗程序，不但花费巨大，而且让小Jimmy多受了二十个小时的痛苦。

美国普华永道卫生研究院（Pricewaterhouse Coopers' Health Research Institute）最近发表的一项最新报告，美国每年二点二万亿美元的医疗保健费用中一半以上，一点二万亿都被浪费了。

著名财经货币新闻网CNNMoney.com通过采访医生、护士、医院以及病人支援团体，列出了六个美国医疗健康浪费资源的主要领域，涉及五千亿美元的浪费额度，而过度检测，只是其中之一。

根据普华永道的报告，医生不是根据病人需要、而是根据怎样不用承担医疗事故的责任、或者怎样增加收入来决定对病人确定测试或就诊程序，是最大的医疗费浪费，每年的浪费金额高达二千一百亿美元。这种问题就是所谓的“防御性医疗”（defensive medicine）。

医疗测试为何多

纽约的Steven因腹部疼痛去医院就诊，医院为他做了钡餐透视、胃镜、CT、心电图等诸多检查，两三天之后，确诊为胃炎。一个并不复杂的疾病，为何需要做这么多的检查？

腹痛病人有可能是胃炎，也可能是胃癌或者胰腺癌，还有可能是心脏疾病。如果为了省钱，直接凭经验按胃炎诊断和处理，让病人服药观察就可以。但是，如果不是胃炎，病人就会告医生误诊。为了避免误诊和官司，医生不得不用一连串检查结果自我保护，以免所谓的“举证倒置”没有证据，从而证明自己的清白。

从医疗方面看，许多疾病通过简单的体检或者临床经验的确可以确诊，但是为了防止特殊情况或者可能的诉讼，或者因为错误判断而拖延病情，面对一个最简单的阑尾炎，通常都要做个CT检查。有现成的影像作证据，医生就可以避免诉讼的风险。作为患者，可能在没生病之前都会支持减少资源浪费，觉得测试过多；而成为病人时又往往觉得自己没有得到足够的照顾与充份的检测。何况，许多检测是保险给付范畴之内，不须个人掏腰包，于是CT、核磁共振、同位素扫描等奢侈的测试便大行其道，一个愿打，一个愿挨。

同时，美国医疗的测试又是一个巨大的市场，不光是医生，各大试剂和医疗设备的公司也是靠着医疗测试吃饭。防卫性医疗则直接增加各种检查仪器与设备的使用量；新仪器与新技术也会增加管理的负荷与复杂度，提高行政成本；还有新技术、设备刚被研发出来时，价格是最高的，由于美国相关产业及研究机构投入最多在新科技的研发，因此国内的医疗市场是其第一个市场，无形中也承担了最高的新医疗科技成本。医生真的不开检验，很多人就会因此失业，医疗和经济紧紧地扣在一起，不是简单的一个少开检验就能解决的问题。

令人生厌又费时的报销表格

根据普华永道的报告，索赔处理的效率低下是美国医疗体系第二大的浪费领域，每年费用高达二千一百亿美元。

每个去过医院或诊所的人都有相似的经历，先填表。光填表的过程已令人不快。其实病人填的表已经是最简单、最方便的表格。一个病人住院所产生的文件和表格，加上要向保险公司和政府报销的文件，加起来都是厚厚的一堆。从入院开始，需要入院记录，每天病程记录、医生记录、护士记录、会诊记录、营养师、社会工作者记录，各种检查记录等。医院有句名言，一件事情没有记录，它就没有发生过。事后，这些都是医院收费的凭证，包括病人每天的药费，用了多少耗材，做了多少检查，都需要详细文件记录，并统一向保险公司和政府报销。这本身就是一个工作，也是冗长而耗费资源的过程。美国东部的M医院光计算和处理向州政府报销医疗辅助计画所给付医药费相关文件和表格的人员就超过七百人，这还不算保险公司和政府雇用来核对这些材料的人员。

医疗保险公司普遍使用的治疗措施（CPT）和加护病房（ICU）编码系统限定了医生对某一诊断和操作程序所能收取的最高费用。为了遵守此系统，医生必须严格记录对每一病例所做的一切以证明其符合所使用的诊疗编码，并不是想要多少就要多少。违反者一旦被发现，是要被起诉和罚款的。

以CPT编码992244为例，为了使用此编码，医生必须在其会诊文件中清楚地记录病人的主诉、现病史、既往史、家族史、社会史、药物过敏史、及病人现用药物，同时要对病人身体的至少十个系统做出复审。体检部份则必须包括病人的生命指征、符合此编码所要求的点数的各系统的检查，及专科检查。最后，医生必须对病例做出必要的诊断或鉴别诊断，并提供相关的检查及治疗建议。因此系统的复杂性，许多诊所和医疗单位都专门配备有医疗帐单处理专家，或请专门的公司服务，以保证向保险公司或个人所索取的服务费符合此系统的规定。这项工作又涉及财务、会计、医疗帐单处理等专业人员，已经成为医疗界一个特定的职业。

随着电脑发达，文件却不是越来越少，而是越来越多，因为电脑的标准化管理和巨大的存贮能力，以前一页纸可以概括的病人情况，现在有软体一项项的罗列出来，从病人每天吃了什么，做了何种检查，结果如何，所有会诊纪录，到以前的医疗纪录，足足可以写一本书。因为这些复杂的制度，美国浪费很多人力在处理这些帐单问题。这个医疗索赔系统的本身就会造就更多的表格和文件，而取消这个系统，也就宣告了美国现行医疗制度的解体。

将急诊室当成诊所

越来越多的有保险或无保险的患者在急诊室得到主要护理，这造成每年一百四十亿美元的浪费。

在美国，越来越多患者在急诊室得到主要护理，造成每年一百四十亿美元的浪费。（Getty Images)

美国政府一九八六年通过的一项联邦法律规定，任何医院都不得将前来急诊的病人推出门外。如果事后发现该病人无医疗保险，医院可以让联邦政府的医疗计画买单。自从这一法律实行之后，医院急诊室成了没有保险的穷人和非法移民就医的宝地。

法律规定，病人脚踏入急诊室的门，如果不诊治，出了任何问题医院需负责，某个医院的急诊室曾经把一个病人从门口拖出去，被曝光之后成为全国丑闻，结果事后没有任何医生敢拒绝急诊病人，反正不掏自己腰包。

急诊的医生训练最重要的就是分类，换句话说就是病人在未来的二十四小时内会不会死？如果可能会，那这个病人就是他／她们最关注的对象，请各科会诊，立即住院。如果不会，那就只好慢慢等待，等轮到的时候再接受地毯式的抽血或影像检查，等到结果出来通常天都亮了，常用的方法就是给一些消炎止痛药叫你回家休息，过两天再到自己的家庭医生那里复检追踪。

不过，事实上政府机构从来没有付足帐款，这给各个医院带来了不少财政上的困扰。这样一来，不仅数目有限的急诊室难以应付，而且大批医院因无法应付开支而宣告破产，同时也迫使政府要面对每年无法收回的数以百亿美元计的坏帐。但是这也使得部份在大都市内区（inner city，治安差，一般人都住到郊区，剩下经济能力差的人住在内城）的医院财务不堪负荷而关门，造成这些地区的医疗情况更是雪上加霜。

让所有人得到医疗保险看似很公平，不过当你知道有保险的人去急诊室每次交三十美元，领取医疗辅助计画的穷人每次去急诊室不收费，如果医生认为不是急病，要象征性的交三美元，这个公平的定义就很难把握了。在美国对无法支付医疗费的穷人，急诊室的费用是可以全免的。这就是为什么许多穷人大病、小病都去看急诊，国家每年拿出几百亿美元支付这笔费用。

医药错误

医药错误每年造成业界一百七十亿美元的浪费开支，同时引发病人支援团体的愤怒。

美国医师保险协会分析了九万例医疗不当索赔案，最常见和最昂贵的医疗责任索赔中用药错误位居第二，其中42％为用药错误导致的持久损害，21％导致死亡。

一次严重的用药错误可能对单个病人来说，其住院帐单会增加五千八百美元以上的费用。假如医院每年犯了四十万起可避免的用药错误的话，其总额将是三十五亿美元－－这还不算生产力的丧失及其他费用。

有人会认为如此简单的事情，怎么会出错？其实这并不简单，美国成人文盲的数量会让大部份人都为之震惊，据联合国的统计显示，美国与其他二十个国家的识字率都达到了99.9％。但其实识字的标准仅仅是指具有最基本的可以进行简单读写的能力。具备“功能性”读写能力是一个更为实用的标准，这一标准所反映的是运用语言在社会上生存的能力。美国关于功能性读写能力的调查数据同样令人震惊。二千五百万美国成年人读不懂杀虫剂瓶子上的毒性警告、孩子老师的来信，或是报纸的头版。此外，还有三千五百万人的阅读能力连满足社会生存需要的层级都达不到。

要正确的吃药，首先要搞懂药名，每次吃多少，一天吃几次，而往往吃药的人要吃十几种药，对于吃药者，完全不出错都不是简单的事情，何况是在医院里。从医生下处方，到药剂师出药，送到病房，护士要在疲劳中面对几个甚至十几个素不相识的病人，一个个把药送到病人嘴边，你可以想像有多少环节可以出问题了。

提前让病人出院，造成返院

按照普华永道的报告，可预防性重新入院每年给业界造成二百五十亿美元的浪费。

提前让病人出院，造成返院给美国业界造成二百五十亿美元的浪费。图为美国加州大学的UCSF医疗中心，一名病患正被推进手术房。（Getty Images）

一九八三年美国开始实施DRGs（“诊断相关群”，Diagnosis Related Groups, DRGs）制度，大幅改变了医院营收方式与营运生态。DRGs支付制度是医疗辅助计画在一九八三年开始实施的一种事前订定的给付制度（prospective payment system, PPS），在当时这是一种相当具有革命性的新支付方式。所谓“事前订定”，是指费用支付者（此处是指医疗保险制）对于某类的住院服务，将会依照在实际服务之前就订好的金额去给付。

基本上美国的医院产业在一九八零年代以前是稳定且平静的，政府的奖励方案很多，政策稳定且优惠，市场的需求稳定上升，保险的给付也很顺畅。但是这个情况被一九八三年实施的DRGs整个打乱了，在此制度下，医疗保险制（Medicare）是依照病人入院时的诊断去给付住院服务费用给医院，不再是以所做的处置去给付，因此医院为了不亏本，必须尽可能在给付的额度内去完成每一位病人的诊疗与照护，这就造成了医院平均住院日的缩短，因为病人住得时间越长医院就越赔钱。

当你了解医生和护士是如何工作的，你就会知道为什么大家都希望病人早早离开。因为薪水不会因为照顾更多的病人而变多，但是病人越多，工作压力越大，每个病人得到的护理就越少。没有人希望重病人在自己的班上出现问题，病人住院时间越长，在院内感染的机会越长，因此所有医生和护士的梦想就是自己的病房病人越少越好。这和私人诊所的想法则恰恰相反。

对病人而言，住在医院里有人定时擦身、送饭、喂药，可以对医务人员颐指气使而不须担心被报复，对许多人而言，他们得到的照料甚至超过在自己的家里，因此病人在不需自己承担帐单的前提下都往往喜欢住在医院里，这样，在医院里住多长变成了医护人员和病人的拉锯，找到一个平衡点并不容易。而病人拒绝出院时，医护人员没有一个天经地义的正当理由，是不能把病人赶走的。

生活方式造成最大的医疗浪费

普华永道报告中还列出了与吸烟、肥胖、酗酒等有关的浪费四千九百三十亿美元，员工转业浪费两百一十亿美元，纸写处方浪费四十亿美元以及抗生素处方过度浪费十亿美元等。

美国疾病管制暨预防中心（U.S. Centers for Disease Control and Prevention）公布的研究显示，十一年前，跟肥胖有关的医疗支出一年大约是七百八十亿美元，二零零六年则升高到大约一千四百七十亿美元。美国医疗体系花在治疗肥胖引发的健康疾病上的费用，大约是癌症的两倍。目前医疗体系花费在所有与癌症相关疾病的费用，一年大约是九百三十亿美元。

研究饮食习惯的专家指出，美国人一天至少有二十次和食物面对面接触的机会，而这些机会指的不光是吃饭的时候，连办公室提供的点心都算在内。相对于美国人，法国人一天只有七次机会。而美国的大众文化并不鼓励自我约束，而改变生活方式恰恰是保健的第一步，也是最重要的一步。

美国医生Dr. Earl S. Ford和德国合作出了一个调查报告，样本是两万三千名德国人，说是如果能做到以下四点－－每天运动半小时、不吸烟、健康饮食、保持正常体重，得心血管疾病、糖尿病、癌症的机率就比一般人低80％。不过参与调查的人里，达到全部四条的不到百分之十，美国估计还更低。

美国庞大的医疗支出，除了成为炮火焦点的医生和保险公司，美国人背后的推手一直被忽略了，如果大家少得病，医疗支出自己就降下来了。然而，江山易改，本性难移。改制度都如此艰难，要让人们改变自己，难度就更大了。◇