透視美國巨額醫療保健費用

文 ◎ 趙元化

據統計，美國每年約有一點二萬億美元的醫療保健費被浪費。過多的醫療測試、繁瑣的報銷表格、過度使用急診室資源、醫藥錯誤等，環環相扣的醫療體系就好像一隻龐大的怪獸年年吞噬著美國的財政。

在華盛頓DC居住的張女士，三歲的兒子Jimmy吃飯時不小心被一根魚刺卡在喉嚨，去醫院的急診室請醫生幫忙。按照醫院的要求做X光透視，魚刺不大，X光透視什麼也沒有看出來，Jimmy再被領到CT室，橫掃、縱掃、左掃、右掃，仍然沒有看到。最後只能先麻醉下喉鏡，用鑷子夾出來。

醫院的帳單是一萬兩千美元。

雖然有保險公司付帳單，但在中國也是醫生的張女士對此仍然相當不滿和不解，因為她早知道只需要用鑷子就可以解決問題，但複雜的美國醫療程序，不但花費巨大，而且讓小Jimmy多受了二十個小時的痛苦。

美國普華永道衛生研究院（Pricewaterhouse Coopers' Health Research Institute）最近發表的一項最新報告，美國每年二點二萬億美元的醫療保健費用中一半以上，一點二萬億都被浪費了。

著名財經貨幣新聞網CNNMoney.com通過採訪醫生、護士、醫院以及病人支援團體，列出了六個美國醫療健康浪費資源的主要領域，涉及五千億美元的浪費額度，而過度檢測，只是其中之一。

根據普華永道的報告，醫生不是根據病人需要、而是根據怎樣不用承擔醫療事故的責任、或者怎樣增加收入來決定對病人確定測試或就診程序，是最大的醫療費浪費，每年的浪費金額高達二千一百億美元。這種問題就是所謂的「防禦性醫療」（defensive medicine）。

醫療測試為何多

紐約的Steven因腹部疼痛去醫院就診，醫院為他做了鋇餐透視、胃鏡、CT、心電圖等諸多檢查，兩三天之後，確診為胃炎。一個並不複雜的疾病，為何需要做這麼多的檢查？

腹痛病人有可能是胃炎，也可能是胃癌或者胰腺癌，還有可能是心臟疾病。如果為了省錢，直接憑經驗按胃炎診斷和處理，讓病人服藥觀察就可以。但是，如果不是胃炎，病人就會告醫生誤診。為了避免誤診和官司，醫生不得不用一連串檢查結果自我保護，以免所謂的「舉證倒置」沒有證據，從而證明自己的清白。

從醫療方面看，許多疾病通過簡單的體檢或者臨床經驗的確可以確診，但是為了防止特殊情況或者可能的訴訟，或者因為錯誤判斷而拖延病情，面對一個最簡單的闌尾炎，通常都要做個CT檢查。有現成的影像作證據，醫生就可以避免訴訟的風險。作為患者，可能在沒生病之前都會支持減少資源浪費，覺得測試過多；而成為病人時又往往覺得自己沒有得到足夠的照顧與充份的檢測。何況，許多檢測是保險給付範疇之內，不須個人掏腰包，於是CT、核磁共振、同位素掃描等奢侈的測試便大行其道，一個願打，一個願挨。

同時，美國醫療的測試又是一個巨大的市場，不光是醫生，各大試劑和醫療設備的公司也是靠著醫療測試吃飯。防衛性醫療則直接增加各種檢查儀器與設備的使用量；新儀器與新技術也會增加管理的負荷與複雜度，提高行政成本；還有新技術、設備剛被研發出來時，價格是最高的，由於美國相關產業及研究機構投入最多在新科技的研發，因此國內的醫療市場是其第一個市場，無形中也承擔了最高的新醫療科技成本。醫生真的不開檢驗，很多人就會因此失業，醫療和經濟緊緊地扣在一起，不是簡單的一個少開檢驗就能解決的問題。

令人生厭又費時的報銷表格

根據普華永道的報告，索賠處理的效率低下是美國醫療體系第二大的浪費領域，每年費用高達二千一百億美元。

每個去過醫院或診所的人都有相似的經歷，先填表。光填表的過程已令人不快。其實病人填的表已經是最簡單、最方便的表格。一個病人住院所產生的文件和表格，加上要向保險公司和政府報銷的文件，加起來都是厚厚的一堆。從入院開始，需要入院記錄，每天病程記錄、醫生記錄、護士記錄、會診記錄、營養師、社會工作者記錄，各種檢查記錄等。醫院有句名言，一件事情沒有記錄，它就沒有發生過。事後，這些都是醫院收費的憑證，包括病人每天的藥費，用了多少耗材，做了多少檢查，都需要詳細文件記錄，並統一向保險公司和政府報銷。這本身就是一個工作，也是冗長而耗費資源的過程。美國東部的M醫院光計算和處理向州政府報銷醫療輔助計畫所給付醫藥費相關文件和表格的人員就超過七百人，這還不算保險公司和政府僱用來核對這些材料的人員。

醫療保險公司普遍使用的治療措施（CPT）和加護病房（ICU）編碼系統限定了醫生對某一診斷和操作程序所能收取的最高費用。為了遵守此系統，醫生必須嚴格記錄對每一病例所做的一切以證明其符合所使用的診療編碼，並不是想要多少就要多少。違反者一旦被發現，是要被起訴和罰款的。

以CPT編碼992244為例，為了使用此編碼，醫生必須在其會診文件中清楚地記錄病人的主訴、現病史、既往史、家族史、社會史、藥物過敏史、及病人現用藥物，同時要對病人身體的至少十個系統做出複審。體檢部份則必須包括病人的生命指徵、符合此編碼所要求的點數的各系統的檢查，及專科檢查。最後，醫生必須對病例做出必要的診斷或鑒別診斷，並提供相關的檢查及治療建議。因此系統的複雜性，許多診所和醫療單位都專門配備有醫療帳單處理專家，或請專門的公司服務，以保證向保險公司或個人所索取的服務費符合此系統的規定。這項工作又涉及財務、會計、醫療帳單處理等專業人員，已經成為醫療界一個特定的職業。

隨著電腦發達，文件卻不是越來越少，而是越來越多，因為電腦的標準化管理和巨大的存貯能力，以前一頁紙可以概括的病人情況，現在有軟體一項項的羅列出來，從病人每天吃了什麼，做了何種檢查，結果如何，所有會診紀錄，到以前的醫療紀錄，足足可以寫一本書。因為這些複雜的制度，美國浪費很多人力在處理這些帳單問題。這個醫療索賠系統的本身就會造就更多的表格和文件，而取消這個系統，也就宣告了美國現行醫療制度的解體。

將急診室當成診所

越來越多的有保險或無保險的患者在急診室得到主要護理，這造成每年一百四十億美元的浪費。

在美國，越來越多患者在急診室得到主要護理，造成每年一百四十億美元的浪費。（Getty Images)

美國政府一九八六年通過的一項聯邦法律規定，任何醫院都不得將前來急診的病人推出門外。如果事後發現該病人無醫療保險，醫院可以讓聯邦政府的醫療計畫買單。自從這一法律實行之後，醫院急診室成了沒有保險的窮人和非法移民就醫的寶地。

法律規定，病人腳踏入急診室的門，如果不診治，出了任何問題醫院需負責，某個醫院的急診室曾經把一個病人從門口拖出去，被曝光之後成為全國醜聞，結果事後沒有任何醫生敢拒絕急診病人，反正不掏自己腰包。

急診的醫生訓練最重要的就是分類，換句話說就是病人在未來的二十四小時內會不會死？如果可能會，那這個病人就是他／她們最關注的對象，請各科會診，立即住院。如果不會，那就只好慢慢等待，等輪到的時候再接受地毯式的抽血或影像檢查，等到結果出來通常天都亮了，常用的方法就是給一些消炎止痛藥叫你回家休息，過兩天再到自己的家庭醫生那裏複檢追蹤。

不過，事實上政府機構從來沒有付足帳款，這給各個醫院帶來了不少財政上的困擾。這樣一來，不僅數目有限的急診室難以應付，而且大批醫院因無法應付開支而宣告破產，同時也迫使政府要面對每年無法收回的數以百億美元計的壞帳。但是這也使得部份在大都市內區（inner city，治安差，一般人都住到郊區，剩下經濟能力差的人住在內城）的醫院財務不堪負荷而關門，造成這些地區的醫療情況更是雪上加霜。

讓所有人得到醫療保險看似很公平，不過當你知道有保險的人去急診室每次交三十美元，領取醫療輔助計畫的窮人每次去急診室不收費，如果醫生認為不是急病，要象徵性的交三美元，這個公平的定義就很難把握了。在美國對無法支付醫療費的窮人，急診室的費用是可以全免的。這就是為什麼許多窮人大病、小病都去看急診，國家每年拿出幾百億美元支付這筆費用。

醫藥錯誤

醫藥錯誤每年造成業界一百七十億美元的浪費開支，同時引發病人支援團體的憤怒。

美國醫師保險協會分析了九萬例醫療不當索賠案，最常見和最昂貴的醫療責任索賠中用藥錯誤位居第二，其中42％為用藥錯誤導致的持久損害，21％導致死亡。

一次嚴重的用藥錯誤可能對單個病人來說，其住院帳單會增加五千八百美元以上的費用。假如醫院每年犯了四十萬起可避免的用藥錯誤的話，其總額將是三十五億美元——這還不算生產力的喪失及其他費用。

有人會認為如此簡單的事情，怎麼會出錯？其實這並不簡單，美國成人文盲的數量會讓大部份人都為之震驚，據聯合國的統計顯示，美國與其他二十個國家的識字率都達到了99.9％。但其實識字的標準僅僅是指具有最基本的可以進行簡單讀寫的能力。具備「功能性」讀寫能力是一個更為實用的標準，這一標準所反映的是運用語言在社會上生存的能力。美國關於功能性讀寫能力的調查數據同樣令人震驚。二千五百萬美國成年人讀不懂殺蟲劑瓶子上的毒性警告、孩子老師的來信，或是報紙的頭版。此外，還有三千五百萬人的閱讀能力連滿足社會生存需要的層級都達不到。

要正確的吃藥，首先要搞懂藥名，每次吃多少，一天吃幾次，而往往吃藥的人要吃十幾種藥，對於吃藥者，完全不出錯都不是簡單的事情，何況是在醫院裏。從醫生下處方，到藥劑師出藥，送到病房，護士要在疲勞中面對幾個甚至十幾個素不相識的病人，一個個把藥送到病人嘴邊，你可以想像有多少環節可以出問題了。

提前讓病人出院，造成返院

按照普華永道的報告，可預防性重新入院每年給業界造成二百五十億美元的浪費。

提前讓病人出院，造成返院給美國業界造成二百五十億美元的浪費。圖為美國加州大學的UCSF醫療中心，一名病患正被推進手術房。（Getty Images）

一九八三年美國開始實施DRGs（「診斷相關群」，Diagnosis Related Groups, DRGs）制度，大幅改變了醫院營收方式與營運生態。DRGs支付制度是醫療輔助計畫在一九八三年開始實施的一種事前訂定的給付制度（prospective payment system, PPS），在當時這是一種相當具有革命性的新支付方式。所謂「事前訂定」，是指費用支付者（此處是指醫療保險制）對於某類的住院服務，將會依照在實際服務之前就訂好的金額去給付。

基本上美國的醫院產業在一九八零年代以前是穩定且平靜的，政府的獎勵方案很多，政策穩定且優惠，市場的需求穩定上升，保險的給付也很順暢。但是這個情況被一九八三年實施的DRGs整個打亂了，在此制度下，醫療保險制（Medicare）是依照病人入院時的診斷去給付住院服務費用給醫院，不再是以所做的處置去給付，因此醫院為了不虧本，必須盡可能在給付的額度內去完成每一位病人的診療與照護，這就造成了醫院平均住院日的縮短，因為病人住得時間越長醫院就越賠錢。

當你了解醫生和護士是如何工作的，你就會知道為什麼大家都希望病人早早離開。因為薪水不會因為照顧更多的病人而變多，但是病人越多，工作壓力越大，每個病人得到的護理就越少。沒有人希望重病人在自己的班上出現問題，病人住院時間越長，在院內感染的機會越長，因此所有醫生和護士的夢想就是自己的病房病人越少越好。這和私人診所的想法則恰恰相反。

對病人而言，住在醫院裏有人定時擦身、送飯、餵藥，可以對醫務人員頤指氣使而不須擔心被報復，對許多人而言，他們得到的照料甚至超過在自己的家裏，因此病人在不需自己承擔帳單的前提下都往往喜歡住在醫院裏，這樣，在醫院裏住多長變成了醫護人員和病人的拉鋸，找到一個平衡點並不容易。而病人拒絕出院時，醫護人員沒有一個天經地義的正當理由，是不能把病人趕走的。

生活方式造成最大的醫療浪費

普華永道報告中還列出了與吸煙、肥胖、酗酒等有關的浪費四千九百三十億美元，員工轉業浪費兩百一十億美元，紙寫處方浪費四十億美元以及抗生素處方過度浪費十億美元等。

美國疾病管制暨預防中心（U.S. Centers for Disease Control and Prevention）公布的研究顯示，十一年前，跟肥胖有關的醫療支出一年大約是七百八十億美元，二零零六年則升高到大約一千四百七十億美元。美國醫療體系花在治療肥胖引發的健康疾病上的費用，大約是癌症的兩倍。目前醫療體系花費在所有與癌症相關疾病的費用，一年大約是九百三十億美元。

研究飲食習慣的專家指出，美國人一天至少有二十次和食物面對面接觸的機會，而這些機會指的不光是吃飯的時候，連辦公室提供的點心都算在內。相對於美國人，法國人一天只有七次機會。而美國的大眾文化並不鼓勵自我約束，而改變生活方式恰恰是保健的第一步，也是最重要的一步。

美國醫生Dr. Earl S. Ford和德國合作出了一個調查報告，樣本是兩萬三千名德國人，說是如果能做到以下四點——每天運動半小時、不吸煙、健康飲食、保持正常體重，得心血管疾病、糖尿病、癌症的機率就比一般人低80％。不過參與調查的人裏，達到全部四條的不到百分之十，美國估計還更低。

美國龐大的醫療支出，除了成為砲火焦點的醫生和保險公司，美國人背後的推手一直被忽略了，如果大家少得病，醫療支出自己就降下來了。然而，江山易改，本性難移。改制度都如此艱難，要讓人們改變自己，難度就更大了。◇
　